Interne Audits in der Leistungserbringung - fokussiert auf Risiken

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Die neue DIN ISO 9001:2015 gibt mit der Verankerung des risikobasierten Denkens einen Nachdruck und eine erneute Empfehlung an alle Organisationen, sich präventiv mit Maßnahmen zur Vermeidung oder Verringerung unerwünschter Ergebnisse und der Förderung der fortlaufenden Verbesserung auseinanderzusetzen.

Zur Prüfung, ob Ihr Krankenhaus die gesetzlichen aber auch internen Vorgaben umsetzt, kann als Instrument das „Audit“ herangezogen werden.

“Zuhören” das ist das Motto eines guten internen Audits.
Denn nicht die Suche nach persönlich Schuldigen für ein Problem steht im Vordergrund, sondern das Problem selbst – und vor allem dessen Beseitigung. Wichtig ist hierbei das gemeinsame Ziehen an einem Strang. Da es jedoch häufig um Veränderungen eines vertrauten Ablaufes geht, muss manchmal taktisch agiert werden, um liebgewonnene Gewohnheiten aufzubrechen.
Gern wird hier ein Argument genutzt wie “Qualitätsmanagement ist zu aufwändig und hält mich von meiner Aufgabe ab“. Dem entgegen steht: „Wenn wir unsere Arbeit kritisch beleuchten und verbessern, sparen wir letztendlich Zeit und Geld“.

Audits sind eine etablierte Methode, um strukturiert den Ist-Zustand zu hinterfragen und anschließend mögliche allgemeine Risiken und Probleme, Regelverstöße, rechtliche Abweichungen und einen Verbesserungsbedarf aufzudecken und Korrekturmaßnahmen zu initiieren. Somit kann auch ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess im Gesamtunternehmen sichergestellt werden.


Risiken bilden sich in allen Bereichen im Krankenhaus ab.
Die mangelnde Auseinandersetzung mit Risiken in der Vielzahl der nachfolgend aufgeführten Anforderungsbereiche in der Patientenversorgung kann zu weitreichenden Schäden und möglichen Haftungsfragen für das Unternehmen führen.

  • Hygiene
  • gesetzlich fundierte Patientenrechte
  • Personal (Funktionen, Qualifikation, Sprachbarrieren)
  • Medikamentensicherheit
  • Patientenidentität
  • EDV und Datenschutz
  • Medizinprodukte
  • Transparenz in Kommunikation und Information


Allein die „Patientenidentität“ zeigt Umfang und Tiefe risikobehafteter Leistungsprozesse, welche sich umfänglich erstrecken von der prästationären Behandlung über die stationäre Aufnahme und ergänzende Diagnostik, die OP-Planung, die Durchführung und postoperative Behandlung im Aufwachraum und / oder Intensivstation bis zur Entlassung des Patienten und der Weiterbehandlung durch Nachsorgepartner.

Risiken, die sich entlang der dargelegten Versorgungskette durch Fehlverläufe verbergen können sind beispielsweise:

  • ein unklarer Versichertenstatus bzw. die ungesicherte Identität des Patienten
  • fehlerhafte oder fehlende Dokumentationen durch vorangegangene Versorgungspartner
  • eine unzureichende Aufklärung des Patienten - eine lückenhafte Anamnese
  • keine gesicherte Indikationsstellung
  • eine mangelnde sorgsame Identifizierung des Patienten für die OP-Einschleusung
  • eine verzögerte Entlassung und ein fehlender Entlassbrief sowie die mangelnde Einbindung von Nachsorgepartnern in die Weiterversorgung


Um nur eine Lösungsoption zu nennen: Für eine zweifelsfreie Patientenidentifizierung könnte ein Patientenidentifikationsarmband während des gesamten stationären Aufenthaltes sinnvoll sein.


Risikoerkennung und Bewältigung erfordern eine methodische Herangehensweise.
Eine systematische Zusammenführung der Risiken, unterteilt nach strukturellen, prozessualen und personellen Risiken in einer Risikolandschaft unterstützt die Steuerung und Eruierung von Maßnahmen zur Risikominderung und -behebung. Auf Grundlage dessen kann durch den Qualitätsmanagementbeauftragten eine strukturierte Planung zur Überwachung vorgenommen werden. Dies bedeutet, dass identifizierte Risiken bewertet werden und in ein Auditprogramm einfließen. Die Durchführung der Audits kann anschließend durch geschulte interne Auditoren übernommen werden.

Wir empfehlen auch zu prüfen, wo es Sinn macht, interne Audits durch externe Partner durchführen zu lassen. Spätestens wenn sich Ihr Unternehmen zur Gestaltung seines Management-Systems der neuen DIN ISO 9001:2015-Qualitätsmanagement-Systemnorm annimmt, sollten ihre Prozesse auf den Prüfstand - mit Blick auf Rechtssicherheit, Risikoorientierung, Sicherheit, Qualität und Effektivität. Binden Sie dafür einen unabhängigen Partner ein, um Ihr Managementsystem auf regelkonforme Beine zu stellen, sowohl auf der Führungsebene, bei den Mitarbeitern als auch in der Zusammenarbeit mit Dritten.


Unsere Leistungen

  • Konzeptionelle Entwicklung des Verfahrens zur Durchführung von internen Audits
  • Qualifizierung von internen Auditoren auf Grundlage eines Curriculums
  • Aufstellung eines risikobasierten Auditprogramms
  • Durchführung von internen Audits als externer Partner


Die JOMEC GmbH versteht sich durch langjährige Expertise im Qualitäts- und Risikomanagement als Ihr Partner zur Umsetzung der Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2015. Ihre Ansprechpartnerin Dorit Müller steht Ihnen für Rückfragen gern zu Verfügung.




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